公主岭市人民政府办公室文件

公政发〔2007〕18号

公主岭市人民政府关于印发
公主岭市城镇居民住院医疗保险暂行办法的通知

各乡镇人民政府，市政府各局办，各街道办事处：
　　《公主岭市城镇居民住院医疗保险暂行办法》已经2007年5月10日市政府第4次常务会议研究通过，现予印发。

　　　　　　　　　　　　　二00七年五月十六日　　　　
　　（此件发至各企事业单位）

公主岭市城镇居民住院医疗保险暂行办法

　第一章　总则
　　第一条　根据《吉林省人民政府办公厅转发省劳动保障厅等部门关于加快推进城镇居民基本医疗保险制度建设指导意见的通知》（吉政办发〔2006〕44号）精神，为加快实现城镇居民基本医疗保障全覆盖的目标，结合我市实际，特制定本暂行办法。
　　第二条　本办法所称城镇居民住院医疗保险，是指实行政府组织引导，居民个人缴费为主和政府补助为辅相结合，缴费和待遇水平相一致，主要提供住院医疗保障的医疗保险办法。
　　第三条　参保范围：凡未纳入城镇职工基本医疗保险覆盖范围内的非从业城镇居民和学生、儿童；灵活就业人员、进城务工人员以及经审核暂时没有能力参加城镇职工基本医疗保险的困难企业职工。
　　第四条　城镇居民住院医疗保险纳入全市社会事业发展规划和工作计划，实行目标管理，公平运作，民主监督。
第二章　基金的筹集和缴费的标准
　　第五条　城镇居民住院医疗保险基金的筹集：
　　（一）以家庭、单位缴费为基金来源主要渠道；
　　（二）基金利息收入和增值收入；
　　（三）财政补助和社会捐助及各部门、单位有关资金；
　　（四）法律法规规定的其他收入。
　　第六条　城镇居民住院医疗保险费缴费标准：
　　（一）居民住院医疗保险费缴费标准为每人每年120元；
　　（二）对低保家庭成员和持证的贫困残疾人参保，由市财政按每人每年96元给予补贴；
　　（三）对有城镇户口且年满60岁以上（含60岁）的人员参保，由市财政和省财政分别按每人每年50元给予缴费补贴；
　　（四）对持有《再就业优惠证》并签订灵活就业协议的人员参保，属于“4050”的灵活就业人员，按照每人每年80元的标准给予缴费补贴；其他灵活就业人员，按照每人每年50元标准给予缴费补贴。此项补贴从市再就业资金中支付；
　　（五）中小学校学生（含中专、职校、技校）、学龄前儿童缴费标准为每人每年50元，对在校的中小学生参保，由市财政和省财政分别按每人每年5元给予缴费补贴。
　　第七条　居民住院医疗保险缴费标准需要调整时，由市劳动和社会保障局会同有关部门提出具体方案，报市政府批准。
第三章　缴费办法
　　第八条　参保办理程序：
　　（一）城镇居民以家庭为单位参保，到所居住的乡镇、街道办理参保手续。在一个户口中享受公费医疗的在校大学生、已经参加城镇职工基本医疗保险的人员、离休、二等乙级以上革命伤残军人、工伤人员和长期在外地工作人员不参保，其他家庭成员应同时参保缴费。
　　不在参保范围的在校大学生应提供学生证原件及复印件；已经参加城镇职工基本医疗保险的人员应提供医疗保险卡（证）原件及复印件；离休、二等乙级以上革命伤残军人、工伤人员需提供相关证件及复印件；长期（一年以上）在外地工作人员需提供当地暂住证和劳动合同及复印件。
　　（二）在办理参保手续时，参保家庭需提供户口原件及复印件，每名参保人员需提供近期免冠一寸彩照一张，IC卡工本费15元。
　　（三）乡镇、街道的劳动保障事务所具体负责组织本辖区内所有城镇居民（在校中小学学生除外）参保的宣传动员，登记缴费和变更手续，按时到市医疗保险管理中心报送有关材料，办理相关手续，市医疗保险管理中心审核、制作居民医疗保险IC卡后，由乡镇、街道的劳动保障事务所发给参保居民。
　　（四）市教育局具体负责组织各学校实施在校城镇中、小学学生统一参加城镇居民基本医疗保险工作。
　　第九条　城镇居民住院医疗保险，实行按年度连续缴费办法，缴费时间统一确定为每年第四季度开始至当年的12月末结束，一次性缴纳全年费用，第二年1月份开始享受医疗保险待遇。连续缴费满25年后，个人不再缴费，继续享受医疗保险待遇。
　　第十条　符合参加城镇居民基本医疗保险条件，在本办法实施之日起未参保的，参保后设置等待期6个月。
　　第十一条　参保人员未按规定时间连续缴费的，重新缴费参保后设置等待期6个月，缴费年限重新计算，在中断缴费期间发生的医疗费用由本人承担。
　　第十二条　居民参保后，所缴费用不予退还。
第四章　医疗保险待遇
　　第十三条　参保居民每年一次性缴纳住院医疗保险费，享受待遇期限为12个月。
　　第十四条　在启动初期暂不建立个人帐户，待资金有部分积累后逐步实施。
　　第十五条　城镇居民住院医疗费用，实行最低起付标准和最高支付限额控制。
　　城镇居民住院医疗费用最低起付标准：市本级医疗机构为300元；地级医疗机构为600元；省级以上医疗机构为900元。
　　城镇居民住院医疗费用最高支付限额（指年度内医疗费累计额）为3．5万元；在校中小学学生最高支付限额为5万元。
　　第十六条　参保居民门诊医疗费用和最低起付标准以下医疗费用由本人负担，住院所发生的医疗费用，参照我市城镇职工基本医疗保险执行的国家、省城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准等有关规定执行。
　　第十七条　参保居民住院所发生的符合规定的医疗费用在起付标准以上，最高支付限额以下采取按照不同比例、分段累加的方式进行支付。具体支付标准为：
　　（一）起付标准以上5000元以下部分，市本级支付比例为45％，地级支付比例为35％，省级以上的支付比例为25％；
　　（二）5001元以上部分，市本级支付比例为55％，地级支付比例为45％，省级以上的支付比例为35％。
　　第十八条　城镇居民医疗保险根据当年资金结余情况，对年度内医疗费用总额中个人负担超过1万元的部分给予二次补助。
第五章　医疗服务管理
　　第十九条　居民住院医疗保险实行首诊住院和转院登记制度。参保人员按分级、定点医疗的原则，应首先持居民医疗保险IC卡到市本级的定点医疗机构就诊住院。因病情需要转院的，由首诊定点医疗机构经专家组会诊后，办理转院登记手续，没有办理转院登记手续的，其发生的住院医疗费不予补偿。
　　第二十条　因病情需要转省外医院治疗的，由定点的省级综合医院或市级以上专科医院出具转外手续，并经市医疗保险管理中心审核，其发生的住院医疗费，按本办法规定的医疗保险补偿标准予以补偿，未办理转外登记审批手续到省外医院治疗的不予补偿。
　　第二十一条　急诊、抢救病人可以在就近省级定点医疗机构就诊住院，但应当由家属凭急诊住院证明及相关资料在5个工作日（休息、节假日顺延）内到市医疗保险管理中心备案。
第六章　费用结算
　　第二十二条　实行参保居民直接与定点医疗机构结算住院医疗费用的办法。参保居民在定点医疗机构就医时所发生的符合居民住院医疗保险基金支付范围的医疗费，按照规定应由个人自付的部分，由个人以现金方式支付；应由基金支付的部分，由定点医疗机构暂垫付，次月由市医疗保险管理中心按有关规定支付。
　　第二十三条　定点医疗机构于每月月底前将当月出院病人的有关情况上报市医疗保险管理中心，经市医疗保险管理中心核准后，于次月10日前将核准的应由统筹基金支付的医疗费的90％拨付给定点医疗机构，其余10％留作居民住院医疗保险医疗服务协议保证金。医疗服务协议由市医疗保险管理中心与定点医疗机构按《公主岭市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》签订。
第七章　管理与监督
　　第二十四条　居民住院医疗保险基金实行收支两条线管理，单独建帐、单独核算、单独管理。以收定支，收支平衡。
　　第二十五条　建立风险储备基金。从2007年开始，按城镇居民基本医疗保险统筹基金收入的2—5％比例，从当年统筹基金结余中提取风险储备金，风险储备金规模保持在统筹基金年收入的15％，达到规模不再继续提取。风险储备基金作为专项储备资金，主要用于弥补特殊情况下出现的基金支付风险，一般情况下不得动用风险储备金，如确需使用应由市医疗保险管理中心提出申请，经市劳动和社会保障部门、财政部门审核，报市政府批准并报上级劳动保障和财政部门备案后执行。
　　第二十六条　市劳动保障行政部门是城镇居民住院医疗保险的主管部门，负责全市居民住院医疗保险的组织实施和管理工作；市财政部门负责将城镇居民基本医疗保险补助资金列入财政预算，并实施监督；市审计部门负责对城镇居民基本医疗保险基金的监督；市教育部门负责在校中、小学生统一参加城镇居民基本医疗保险的组织实施工作；市卫生部门要加快社区医疗机构建设，加大对定点医疗机构的管理力度；市民政、残联、老龄办等部门要积极做好配合工作。市医疗保险管理中心是全市居民住院医疗保险业务的经办机构，负责全市居民住院医疗保险基金的筹集、使用和管理等项业务工作。
　　第二十七条　居民住院医疗保险基金执行统一的社会保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。
第八章　附则
　　第二十八条　因重大疫情、灾情发生的城镇居民住院医疗费，由市政府统一安排解决。
　　第二十九条　本办法由市劳动和社会保障局负责解释。
　　第三十条　本办法自下发之日起执行。
主题词：社会保障　医疗保险　通知
　抄送：市委各部门，市人大办公室，市政协办公室，市纪检
　　　　委办公室，市法院，市检察院。各人民团体，各民主
　　　　党派。省、四平驻岭各单位，公主岭火车站。
　公主岭市人民政府办公室秘书科　　　

2007年5月16日印发
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（共印150份）