公主岭市人民政府关于印发公主岭市城镇职工、居民医疗保险转诊管理办法和公主岭市新型农村合作医疗转诊管理办法的通知

　　公政发〔2017〕26号

　　各乡镇人民政府、各街道办事处、市政府各部门、各直属机构、各直属事业单位，各开发区（园区、工业集中区）管委会：

　　《公主岭市城镇职工、居民医疗保险转诊管理办法》和《公主岭市新型农村合作医疗转诊管理办法》已经市政府2017年第9次常务会讨论通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　公主岭市人民政府　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

2017年7月12日　　　　

公主岭市城镇职工、居民医疗保险转诊管理办法

　　为落实国家和省异地就医有关政策，推进基层首诊、分级诊疗的就医新格局，提高医疗资源利用率，确保为我市参保人员提供优质的转外就医服务，结合我市实际，特制定本办法。

　　第一条　本办法适用于按规定参加公主岭市城镇职工基本医疗保险、城镇职工大额补充医疗保险、城镇居民基本医疗保险、吉林省城乡居民大病保险、灵活就业人员医疗保险，按时、足额缴纳医疗保险费用，并经市医保局确认享受待遇的参保人员。

　　第二条　凡转诊上级医院治疗的参保人员，均需办理转诊手续。

　　第三条　经市医保局确定有转诊资质的公主岭市区域内的医院是：公主岭市中心医院、吉林国文医院、公主岭市中医院、公主岭市第三人民医院、吉林省第一荣复军人医院、公主岭市妇幼保健院、公主岭阳光医院、公主岭玉轩中医院、公主岭462医院、公主岭市岭西社区服务卫生中心（限心脏病转诊）、公主岭市结核病防治所（限结核病转诊）。

　　根据我市医疗机构的实际功能，确定吉林国文医院为各种恶性肿瘤（包括已经确诊和未确诊的疑似恶性肿瘤）患者转诊的唯一定点医院。

　　有转诊资质的医院要严格控制转诊率，2017年8月1日起转诊率由原来的15％调整为10％。

　　第四条　转外就医必须遵循“客观负责、归口治疗、逐级转诊、由低到高”的原则，确属我市的医院无法确诊或治疗的疾病以及急、危、重症必须抢救的患者，方可办理转诊手续。同时，申请转外就医的医院，必须在公主岭市医保局指定的医疗机构（以下简称转入医院，转外就医医院名单附后）范围内确定。各定点转诊医院要严格执行政策，凡不符合转诊条件所发生的费用由转出医院负责承担。

　　第五条　参保人员申请转外就医，应由转出医院经治医师填写《吉林省医疗生育保险转诊转院申请表》（以下简称申请表），经相关专家会诊签署意见，由转出医院医保科审核通过后录入医保业务系统，办理省内异地就医即时结算备案手续。转外就医手续生效起始日期以医院医保业务系统申请信息上传日期为准。

　　第六条　参保人员因病情危重在非正常工作日（含8小时外、节假日、公休日）发生转诊的，应在其后的第一个工作日（24小时）内，由定点医疗机构出具转诊手续，到市医保局履行审核手续，符合转诊条件的给予办理。

　　定点医疗机构医保科须严格遵守转诊时间，正常工作日的转诊手续不予补办。

　　第七条　转外就医手续有效期为30天，超过有效期未入院的，转外就医时须重新办理手续。一次转外就医手续只限单次住院治疗，住院时长原则上不得超过30天。单次住院治疗时长超过30天的，须持转入医院治疗方案到参保地医保局办理延期续批手续，但原则上最长不得超过90天。超过时限未办理延期续批手续的，该次转外就医手续无效，视同未办理转外就医手续。

　　第八条　转出医院为参保人员办理转外就医手续时，应事先告知参保人员转外就医相关注意事项。

　　第九条　符合本办法规定的转外就医医疗费用，按照公主岭市转外就医相关政策报销。转诊医疗费用结算按以下方法报销：

　　（一）对已开通省内异地就医即时结算的医院，参保人员持患者本人有效身份证及《吉林省社会医疗保险异地就医即时结算业务登记单》，在异地就医医院直接结算。

　　（二）对暂未开通即时结算的医院及非工作日内发生转诊的，医疗终结后将相关材料备齐后到市医保局审核，符合条件的予以报销。

　　第十条　异地长期居住，在居住地定点医疗机构就医的须在住院3日内拨打公主岭市医保局电话0434—5069913登记备案。

　　第十一条　根据户籍规定取得居住地户籍或根据居住证管理规定取得居住地居住证的参保职工退休人员和参保缴费单位长期驻外地工作的参保职工人员（在异地工作6个月以上），可向市医保局提出申请，按照《吉林省医疗工伤生育保险异地就医管理暂行办法》（吉人社办字〔2015〕48号）规定办理长期异地就医备案手续后，享受长期异地就医人员待遇。

　　第十二条　参保人员异地就医，按规定未办理转外就医手续；突发疾病急诊就医未履行急诊备案登记手续；异地长期居住，在居住地定点医疗机构就医未履行备案登记手续的，医疗费报销按照以下标准执行：

　　（一）参加公主岭市城镇职工基本医疗保险和灵活就业人员医疗保险的，支付比例在转外就医标准基础上降低20％。

　　（二）参加公主岭市城镇居民基本医疗保险的，支付比例在转外三级医院就医支付比例基础上降低20％。

　　（三）医疗费进入公主岭市城镇职工大额补充医疗保险支付范围和吉林省城乡居民大病保险支付范围的，支付比例降低20％。

　　第十三条　跨年度超过90天，未进行预约报销的异地就医医疗费用，原则上不予报销。

　　第十四条　市医保局每月对各定点医院转诊情况进行一次审核统计，市人社局负责进行通报和向市政府报告。市委市政府督查室按季度进行督查检查，发现问题严肃处理和追责。

　　第十五条　本办法由市人社局负责解释。

　　第十六条　本办法由2017年8月1日起实施。8月1日前，已经住院（以住院日期为准）的异地就医患者，按原政策执行。　　

　　附件：公主岭市城镇职工、居民医疗保险市外上级转诊医　　　　　　院名单

　　附件

　　公主岭市城镇职工、居民医疗保险

　　市外上级转诊医院名单

　　省内上级转诊定点医院：吉林大学第一医院、吉林大学第二医院、吉林大学中日联谊医院、吉林大学第一医院二部、吉林大学口腔医院、吉林省人民医院、中国人民解放军第208医院、吉林省前卫医院、吉林省肿瘤医院、吉林省肝胆病医院、吉林省心脏病医院、吉林省电力医院、吉林恒达眼科医院、长春市传染病医院、长春市人民医院、长春市儿童医院、长春一诺眼科医院、长春同仁眼科医院、长春市武警总院、长春安宁精神康复医院、长春中医药大学附属医院、长春爱尔眼科医院、长春通源医院。

　　省外上级转诊定点医院：北京协和医院、中国医学科学院阜外心血管病医院（北京市）、中国人民解放军总医院（北京市301医院）、北京同仁医院、首都医科大学附属北京天坛医院、上海东方肝胆外科医院、中国医学科学院血液病医院（天津市）。（省外转诊需由省内转诊定点医院进行转诊后，到公主岭市医保局备案）。

　　公主岭市新型农村合作医疗转诊管理办法

　　根据《关于做好2017年新型农村合作医疗工作的通知》（吉卫联发〔2016〕95号）文件精神，为维护参合患者的权益，不断提高参合农民的保障水平，充分利用我市医疗资源和新农合资金使用效率，结合我市卫生事业发展实际状况，特制定本办法。

　　第一条　本办法适用于我市所有参合人员。

　　第二条　凡转诊上级医院治疗的（含42种大病）参合病人，均需办理转诊手续。无免转诊病种。

　　第三条　经研究，我市有转诊资质的医院是市中心医院、吉林国文医院、市中医院、市妇幼保健院、市结核病防治所，转诊范围见附件。

　　第四条　参合农村居民转诊需符合下列条件之一：

　　（一）本市新农合定点医疗机构（含专科）无法确诊的疾病。

　　（二）在本市新农合定点医疗机构无条件和能力治疗的疾病。

　　（三）急、危、重症必须转诊抢救的患者。

　　第五条　规范转诊流程，各定点转诊医院要严格执行逐级转诊，凡不符合转诊条件而转出所发生的医疗费用，由转诊医院负责承担，参合患者需要到省级以上定点医疗机构住院的，首先要到市级医院首诊，不同疾病分别由不同的定点医院提出转院意见，同时结合专科情况进行相应的检查，并由专家会诊，明确本院或本市范围内确无能力治疗，才能填写转诊审批表，标明会诊结果及各种支持诊断的检查报告单，由患者本人或其委托人持患者身份证、户口本和上述材料到市新农合管理办公室办理转诊手续，市新农合管理办公室对患者的参合身份进行认真审核，即时办理，并向患者告知相关报销政策和流程。坚决杜绝虚假转诊、人情转诊等违规转诊出现，否则按协议医师管理办法，新农合考核细则及各项管理规定予以处理。

　　吉林省规定的42种重大疾病，实施逐级转诊。根据我市医疗机构的实际功能，经研究确定吉林国文医院为各种恶性肿瘤患者（包括已经确诊和未确诊的疑似恶性肿瘤）转诊的唯一定点医院。

　　8月1日前，在省级或省级以上定点医院住院的重大疾病患者，包括后续需要治疗的参合患者，按原补偿政策执行。

　　第六条　实施差异性报销补偿。各定点医疗单位根据诊治能力和服务水平（具体病种以各医院上报市农合办的本院可治疗疾病病种为基础），凡本院或本市范围内可以治疗的疾病，如无并发症及急、危、重症情况，均不得转诊。患者及家属要求转出治疗的，转诊医院应告知患者差异性补偿政策，并办理相应的转诊手续，在转诊单上必须明确标明“自行转诊”字样，并有本人或家属签字。转出后，均按转入定点医疗机构的报销比例降低20个百分点予以报销。未经转诊直接到省内的省、市定点医疗机构就诊的，低比例起付段以上费用按20％给予报销。

　　第七条　长期在省内非参合地务工、求学、居住的参合农民患者，首诊必须选择在居住地的新农合定点医疗机构，实行逐级转诊。首诊医院无法诊治的疾病，需经首诊医院转诊，方可到当地上级新农合定点医疗机构就诊，并要在入院后3个工作日内向市新农合管理办公室报告，由市新农合管理办公室对住院情况进行确认、核实、备案，出院后按照相应的报销比例办理报销补偿手续。没经转诊或没有报告的，低比例起付段以上费用按20％给予报销。

　　第八条　参合农民外出在省内发生急、危、重症的患者，可就近就医，但要在入院后3个工作日内到市新农合管理办公室办理转诊手续或登记备案，逾期不办理转诊手续或未登记备案的，均按低比例起付段以上费用按20％给予报销。

　　第九条　推行省内相邻地区的新农合定点医疗机构实行“定点医疗机构互认”制度，以方便参合农民就近就医。在省内县域外同级新农合定点医疗机构就诊的，本地区的按照市级补偿比例执行，本地区以外的按省级补偿比例执行。

　　第十条　省内居住的参合农民患者转往省外医疗机构就诊时，须由省级定点医疗机构中具有“三级甲等”资质的医疗机构提出转诊意见，报市新农合管理办公室批准。转诊后所发生的医药费用按新农合的有关规定予以报销。

　　第十一条　长期外出务工、求学或临时外出的在省外居住的参合农民患者，必须到当地公立医疗机构就诊（急危重症病人可就近就医），原则上首诊必须选择在居住地的新农合定点医疗机构就诊，首诊医院无法诊治的疾病，需经首诊医院转诊，方可到当地上级新农合定点医疗机构（或回本省）就诊，并要在入院后5个工作日内向市新农合管理办公室报告，由市新农合管理办公室对住院情况进行确认、核实、备案，并于出院一个月之内将相关材料递交参合地市新农合管理办公室，按照相应的报销比例办理报销手续。逾期未提交相关材料或未转诊或没有及时报告的，不予报销。

　　第十二条　境外医疗机构就诊所发生的医药费用一律不予报销。

　　第十三条　市新农合办公室每月对各定点医院转诊情况进行一次检查、审核、汇总，市卫计局负责进行通报和向市政府报告，市委市政府督查室按季度进行督查检查，发现问题，严肃处理和追责。

　　第十四条　本办法由市卫计局负责解释。

　　第十五条　本办法由2017年8月1日起实施。　　

　　附件：公主岭市新农合具有转诊资质的定点医院名单

　　附件

　　公主岭市新农合具有转诊资质的定点医院名单